医療事故及びヒヤリ・ハット事例包括公表について

　医療の透明性と県民の医療に対する信頼の一層の向上を図るとともに、医療現場における安全確保に資するため、令和3（2021）年度に発生した県立病院（岡本台病院）における医療事故及びヒヤリ・ハット事例の報告状況について、包括的に公表いたします。（レベル4b以上の事故で、過失によるものについては、個別に公表することとしていますが、令和3（2021）年度については該当ありませんでした。）

1　用語の定義

ヒヤリ・　ハット事例

(1)医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。(2)誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。ただし、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。(3)誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。(1)～(3)に準じ、医療事故等包括公表内の事故レベル区分では、レベル0～3aに該当する。

参考「（公財）日本医療機能評価機構」医療事故情報収集等事業

医療事故

(1)誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。(2)誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る。）。(3)(1)または(2)に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。(1)～(3)に準じ、医療事故等包括公表内の事故レベル区分ではレベル3b～5に該当する。

参考「（公財）日本医療機能評価機構」医療事故情報収集等事業

医療事故等

医療事故及びヒヤリ・ハット事例をいう。

2　医療事故及びヒヤリ・ハット事例のレベル区分及び内容

区分	レベル	傷害の継続性	内容

ヒヤリ・ハット事例	0	なし	エラー(※1)や医薬品・医療機器の不具合が見られたが、患者には実施されなかった。
	1		患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない。）。
	2	一過性	処置や治療は行わなかった（患者観察の強化、バイタルサイン(※2)の軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた。）。
	3a		簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）。
医療事故	3b		濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）。
	4a	永続的	永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない。
	4b		永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う。
	5	死亡	死亡（原疾患の自然経過によるものを除く。）