別記様式第５号

ユニバーサル農業発展支援事業実施状況報告書

１　報告者名等
事業実施主体名		代表者氏名		
事業実施年度	　　年度	報告年度	 　　年度(　年目）	

２　事業実施後の状況　
（１）事業実施主体の構成員　
農
業
部門	氏　　名	住　　　所	

			
福
祉
部門等	法　人　名	代表理事等氏名	

	  		
			
　　※事業実施２年目以降、代表者・構成員に変更があった場合は、総会資料等を添付すること。

（２）協議会にかかる会議等開催実績
年月日	内　　容	

		
　　※会議等の結果概要が分かる資料等の写しを添付すること。

（３）取組内容ごとの実績（【３年間の年間実績】以外は事業実施年度のみ記載）
ア　農福連携の発展に向けた検討やセミナー等の実施
年月	参集	目的・内容	

			
※会の運営主体（農業部門の主体か福祉部門の主体）がわかるように記載

　イ　農福連携の発展に向けた講座や研修等への参加
年月	内　　容	

		
　※具体的な講座等の名称を記載
　ウ　福祉部門等の農業体験の実施
年月	参集	目的・内容	

			
※体験会の運営主体（農業部門の主体か福祉部門の主体）がわかるように記載

　エ　福祉部門等による農作業受託の実施
品　　目	主な作業内容	延べ日数	
		人日	
		人日	
		人日	
		人日	
		人日	
		計　　人日	

　オ　福祉部門等による農業生産の実施
品　　目	主な取組内容	農業部門の主体の役割	

			

　カ　取組を通じた商品等の付加価値化や販売促進
商品化等の取組内容	

	

　キ　取組を通じた商品等の販売促進
販売等を行う方法	

	

　ク　取組に関する情報発信やPR
情報発信・PRを行う事項と手法	

	
　
【３年間の年間実績】
取組	　　　　　　	

　
	１年目（実施年度）
　　　（　　　年）	２年目
　　　　（　　　年）	３年目
　　　　　（　　　年）	
主な取組内容	
			
定量的な目標
　　　　　　	

	
定量的な実績				

　※取組　ア～クにおいて定量的な目的及び実績を記載
　※取組　オは品目と生産面積の実績を必須とする。
　※複数年度事業を実施した場合において、異なる目標項目を設定した場合は、全ての目標の実績がわかるように記入する。