別記様式第１号
番　　号
　年　　月　　日

　○○農業振興事務所長　様

                                                  　　　　住　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業実施主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度ユニバーサル農業発展支援事業実施計画承認申請書
　　年度ユニバーサル農業発展支援事業について、同事業実施要領第３の１の（１）の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

　（添付書類）
　　　　年度ユニバーサル農業発展支援事業実施計画書（別記様式第４号）

別記様式第２号
番　　号
　　年　　月　　日

　○○農業振興事務所長　様

                                                  　　　　住　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業実施主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度ユニバーサル農業発展支援事業実施計画変更承認申請書
　　　年度ユニバーサル農業発展支援事業実施計画を変更したいので、同事業実施要領第３の２の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

　１　計画変更の理由

　２　変 更 計 画 書　　
　　　【様式は当初の申請の際に使用したものとし、当初計画と変更計画を明確に区分できるよ
　　　　うに当初計画を上段に（　　）書きし、変更計画を下段に2段書きにすること。】

別記様式第３号
番　　号
　年　　月　　日

　○○農業振興事務所長　様

                                                  　　　　住　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業実施主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　ユニバーサル農業発展支援事業実施状況報告書（　　年度）
　ユニバーサル農業発展支援事業実施要領第４の１の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。

　（添付書類）
　　ユニバーサル農業発展支援事業実施状況報告（別記様式第５号）

別記様式第４号

　　年度ユニバーサル農業発展支援事業実施計画書（事業実績書）

事業実施主体名　
                   　　　　　　　　　　　　 　　代表者氏名　

１　事業実施主体の構成員　
農
業
部門	氏　　名	住　　　所	

			
福
祉
部門
等	法　人　名	代表理事等氏名	

	  		

２　事業実施計画
（１）協議会にかかる会議等開催計画（実績）
年月日	内　　容	
		
	　　　　　	
	　　　　　	

（２）取組内容ごとの実施計画（実績）
ア　農福連携の発展に向けた検討やセミナー等の実施
年月	参集	目的・内容	

			
※会の運営主体（農業部門の主体か福祉部門の主体）がわかるように記載

　イ　農福連携の発展に向けた講座や研修等への参加
年月	目的・内容	

		
　※参加予定の具体的な講座等の名称を記載

　ウ　農福連携の発展に向けた農業体験の実施
年月	参集	目的・内容	

			
　※体験会の運営主体（農業部門の主体か福祉部門の主体）がわかるように記載

　エ　福祉部門等による農作業受託の実施
品　　目	主な作業内容	延べ日数	
		人日	
		人日	
		人日	
		人日	
		人日	
		計　　　人日	

　オ　福祉部門等による農業生産の実施
品　　目	主な取組内容	農業部門の主体の役割	

			

　カ　取組を通じた商品等の付加価値化
商品化等の取組内容	

	

　キ　取組を通じた商品等の販売促進
販売等を行う方法	

	

　ク　取組に関する情報発信やPR
情報発信・PRを行う事項と手法	

	

　【３年間の年間計画（実績）】
取組	　　　　　　　	

	１年目（実施年度）
　　　（　　　年）	２年目
　　　　（　　　年）	３年目
　　　　　（　　　年）	
主な取組内容	
			
定量的な目標
　　　　　　	

	
（定量的な実績）				
				
※取組　ア～クにおける定量的な目標（実績）を記載
　※取組　オは品目と生産面積の目標設定（実績）を必須とする。
　
（３）補助対象経費区分の賃金に充当する場合

　①指導者について
指導者名		
取組（ア～ク）のうちの対象とする取組項目		
主な指導等の内容	
	
　
　②業務の計画
指導者名	作業内容	単価	日数	小計（円）	

					

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　足りない場合は適宜付け足すこと
　　
　 合　計	　　　　　　　　円	

３　事業費
（１）　経費負担区分

事業費
（Ａ＋Ｂ）	負担区分	
補助率
（Ａ／Ａ＋Ｂ）	
		県補助金
（Ａ）	その他
（Ｂ）		

令和　　年度
	
円
	
円
	
円
	
％

（２）事業に係る詳細積算
取組	事業内容	事業費	積算根拠（経費区分）	備考	

					

					

	

	

	

	
	
※取組　ア～クごとに記載
※事業対象外経費を含む場合には、備考欄に明記

４　事業完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

５　添付資料　
　・協議会の形成経緯や取組計画がわかる総会や会議記録等の写し
　・資材購入費に関しては、カタログ又は見積書
　・事業実績書には、支払いが確認出来る資料等を添付する。また賃金の支払いについては、指導者の業務の内容、時間単価等を示した契約書、各日の業務時間等を示した書類、支払いが確認できる資料等を添付する。

別記様式第５号

ユニバーサル農業発展支援事業実施状況報告書

１　報告者名等
事業実施主体名		代表者氏名		
事業実施年度	　　年度	報告年度	 　　年度(　年目）	

２　事業実施後の状況　
（１）事業実施主体の構成員　
農
業
部門	氏　　名	住　　　所	

			
福
祉
部門等	法　人　名	代表理事等氏名	

	  		
			
　　※事業実施２年目以降、代表者・構成員に変更があった場合は、総会資料等を添付すること。

（２）協議会にかかる会議等開催実績
年月日	内　　容	

		
　　※会議等の結果概要が分かる資料等の写しを添付すること。

（３）取組内容ごとの実績（【３年間の年間実績】以外は事業実施年度のみ記載）
ア　農福連携の発展に向けた検討やセミナー等の実施
年月	参集	目的・内容	

			
※会の運営主体（農業部門の主体か福祉部門の主体）がわかるように記載

　イ　農福連携の発展に向けた講座や研修等への参加
年月	内　　容	

		
　※具体的な講座等の名称を記載
　ウ　福祉部門等の農業体験の実施
年月	参集	目的・内容	

			
※体験会の運営主体（農業部門の主体か福祉部門の主体）がわかるように記載

　エ　福祉部門等による農作業受託の実施
品　　目	主な作業内容	延べ日数	
		人日	
		人日	
		人日	
		人日	
		人日	
		計　　人日	

　オ　福祉部門等による農業生産の実施
品　　目	主な取組内容	農業部門の主体の役割	

			

　カ　取組を通じた商品等の付加価値化や販売促進
商品化等の取組内容	

	

　キ　取組を通じた商品等の販売促進
販売等を行う方法	

	

　ク　取組に関する情報発信やPR
情報発信・PRを行う事項と手法	

	
　
【３年間の年間実績】
取組	　　　　　　	

　
	１年目（実施年度）
　　　（　　　年）	２年目
　　　　（　　　年）	３年目
　　　　　（　　　年）	
主な取組内容	
			
定量的な目標
　　　　　　	

	
定量的な実績				

　※取組　ア～クにおいて定量的な目的及び実績を記載
　※取組　オは品目と生産面積の実績を必須とする。
　※複数年度事業を実施した場合において、異なる目標項目を設定した場合は、全ての目標の実績がわかるように記入する。