暴力団員等に該当しない旨の誓約書

私（当法人を含む。）は、都市計画法に基づく許可申請を行うに当たって、下記の事項について誓約します。
　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
　また、知事が必要と認めた場合には、当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。

記

私（当法人を含む。役職・氏名等は次表のとおり。）は次の１から３のいずれにも該当しません。
役職		性別	生年月日	住所	

					

					
					
　　※法人の場合は、役員の役職・氏名等についても記載すること。

１　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）
２　法人であって、その役員のうちに１に該当する者があるもの
３　暴力団員等がその事業活動を支配する者

　　年　　月　　日

栃木県知事　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所			
氏名		㊞	
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）