別記様式第１号

委　任　状

代理人　　　住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日：　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生

電話番号：　　　　　　－　　　　　　－　

　私は、上記代理人に対し、銃砲刀剣類所持等取締法（以下「法」という。）に基づく

　　□　猟銃等講習会の受講の申込み（法施行規則第20条）
　　□　教習資格認定証の交付（法第９条の５第２項）
　　□　猟銃用火薬類等の譲受けの許可の申請及び猟銃用火薬類等譲受許可証の交付
（火薬類取締法第17条第１項等。射撃教習用。）
　　□　技能講習の受講の申込み（法施行規則第26条等）
　　□　技能講習修了証明書の交付（法第５条の５第２項）
　　□　猟銃・空気銃所持許可証の新規交付（法第７条第１項）
　　□　講習修了証明書の書換え又は再交付の申請（法施行規則第22条）
　　□　教習資格認定証の書換え又は再交付の申請（法施行規則第56条）
　　□　技能講習修了証明書の書換え又は再交付の申請（法施行規則第29条）

              □　提出
に係る書類の              に関する一切の権限を委任します。
              □　受領

　　　　　年　　　月　　　日

委任者　　　住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日： 　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生

　　　　　　電話番号：　　　　　　－　　　　　　－　

第25号（第26条関係）
技  能  講  習  受  講  申  込  書
　銃砲刀剣類所持等取締法第５条の５第１項に規定する講習の受講を次のとおり申し込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　公安委員会　殿

申

込

人

	

住所

	
	
ふりがな	

氏名

                            

生年月日	
                年 　　　月　　　　日	
	
電話番号	

許可証	
交付年月日	
　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	
許可証番号等	
第　　　　　　　　号　　　　　　公安委員会	

受講
希望関係

	

□ライフル銃
	
希望年月日	

希望場所	

□ライフル銃

　以外の猟銃

銃種	
　□散弾銃　　□その他	
		
希望年月日	

希望場所

	
備考　１　受講希望関係欄には、受講を希望する銃種の□内にレ印を記入するとともに、その希望日時、希望場所を記載すること。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第21号（第22条、第25条、第29条、第56条、第70条、第82条、第82条の３関係）

講 習 修 了 証 明 書 等 書 換 申 請 書
　　　　　　　　　　　　の書換えを次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
栃木県公安委員会　殿

申請人
	
ふりがな	
	
電話番号	

氏名

                          

	

変

更

し

た

事

項	

新

本　　籍	

住　　所	

氏　　名	

旧

本　　籍	

住　　所	

氏　　名	

証明
書
等

	
証明書等番号	
第　　　　号　　　　公安委員会	
	
交付年月日	
　　　年　　月　　日    	
	
受講等場所	

銃種

	
 備考　１　教習資格認定証、練習資格認定証及びクロスボウ射撃資格認定証に係る申請をする場合は、受講等場所欄には記載を要しない。
　２　講習修了証明書、年少射撃資格講習修了証明書及びクロスボウ射撃資格認定証に係る申請をする場合は、銃種欄には記載を要しない。
　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第22号（第22条、第25条、第29条、第56条、第70条、第82条、第82条の３関係）

講 習 修 了 証 明 書 等 再 交 付 申 請 書
                         の再交付を次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
栃木県公安委員会　殿

申

請

人

	

本籍

	

住所

	
	
ふりがな	

氏名

                            

生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日	
	
電話番号	

申
請
の
理
由	

※亡失、盗難又は滅失の状況を記載すること。	

証明
書
等

	
証明書等番号	
第　　　　号　　　　公安委員会	
	
交付年月日	
　　　年　　月　　日     	
	
受講等場所	

銃種

	
 備考　１　講習修了証明書、技能検定合格証明書、技能講習修了証明書に係る申請をする場合は、本籍欄には記載を要しない。
　２　教習資格認定証、練習資格認定証及びクロスボウ射撃資格認定証に係る申請をする場合は、受講等場所欄には記載を要しない。
　３　講習修了証明書、年少射撃資格講習修了証明書及びクロスボウ射撃資格認定証に係る申請をする場合は、銃種欄には記載を要しない。
　４　亡失、盗難、滅失その他の再交付を必要とすることを示す書類がある場合には添付すること。
　５　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。