別記様式第１号

委　任　状

代理人　　　住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日：　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生

電話番号：　　　　　　－　　　　　　－　

　私は、上記代理人に対し、銃砲刀剣類所持等取締法（以下「法」という。）に基づく

　　□　猟銃等講習会の受講の申込み（法施行規則第20条）
　　□　教習資格認定証の交付（法第９条の５第２項）
　　□　猟銃用火薬類等の譲受けの許可の申請及び猟銃用火薬類等譲受許可証の交付
（火薬類取締法第17条第１項等。射撃教習用。）
　　□　技能講習の受講の申込み（法施行規則第26条等）
　　□　技能講習修了証明書の交付（法第５条の５第２項）
　　□　猟銃・空気銃所持許可証の新規交付（法第７条第１項）
　　□　講習修了証明書の書換え又は再交付の申請（法施行規則第22条）
　　□　教習資格認定証の書換え又は再交付の申請（法施行規則第56条）
　　□　技能講習修了証明書の書換え又は再交付の申請（法施行規則第29条）

              □　提出
に係る書類の              に関する一切の権限を委任します。
              □　受領

　　　　　年　　　月　　　日

委任者　　　住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日： 　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生

電話番号：　　　　　　－　　　　　　－　

第21号（第22条、第25条、第29条、第56条、第70条、第82条、第82条の３関係）

講 習 修 了 証 明 書 等 書 換 申 請 書
　　　　　　　　　　　　の書換えを次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
栃木県公安委員会　殿

申請人
	
ふりがな	
	
電話番号	

氏名

                          

	

変

更

し

た

事

項	

新

本　　籍	

住　　所	

氏　　名	

旧

本　　籍	

住　　所	

氏　　名	

証明
書
等

	
証明書等番号	
第　　　　号　　　　公安委員会	
	
交付年月日	
　　　年　　月　　日    	
	
受講等場所	

銃種

	
 備考　１　教習資格認定証、練習資格認定証及びクロスボウ射撃資格認定証に係る申請をする場合は、受講等場所欄には記載を要しない。
　２　講習修了証明書、年少射撃資格講習修了証明書及びクロスボウ射撃資格認定証に係る申請をする場合は、銃種欄には記載を要しない。
　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第22号（第22条、第25条、第29条、第56条、第70条、第82条、第82条の３関係）

講 習 修 了 証 明 書 等 再 交 付 申 請 書
                         の再交付を次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
栃木県公安委員会　殿

申

請

人

	

本籍

	

住所

	
	
ふりがな	

氏名

                            

生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日	
	
電話番号	

申
請
の
理
由	

※亡失、盗難又は滅失の状況を記載すること。	

証明
書
等

	
証明書等番号	
第　　　　号　　　　公安委員会	
	
交付年月日	
　　　年　　月　　日     	
	
受講等場所	

銃種

	
 備考　１　講習修了証明書、技能検定合格証明書、技能講習修了証明書に係る申請をする場合は、本籍欄には記載を要しない。
　２　教習資格認定証、練習資格認定証及びクロスボウ射撃資格認定証に係る申請をする場合は、受講等場所欄には記載を要しない。
　３　講習修了証明書、年少射撃資格講習修了証明書及びクロスボウ射撃資格認定証に係る申請をする場合は、銃種欄には記載を要しない。
　４　亡失、盗難、滅失その他の再交付を必要とすることを示す書類がある場合には添付すること。
　５　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別記様式第２号（第３条関係）
猟銃用火薬類等譲受許可申請書　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
栃木県公安委員会　殿

申

請

人

住　　所

	
	
ふりがな	

氏　　名
	
                     　　                    
　　　　　　　　　　　　　　　   
	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	電話番号		
火

薬

類	種類	実    包	空    包	銃用雷管	無煙火薬	黒色猟用火薬	
	
名称	

　　個	

 グラム	

 グラム	
	
数量	
　　　　　　個	
          個				

銃の種類及び

適合実包（空包）	

種類

	
適合実包

(空包)	

	
現に保有している
火薬類の数量		

許可証等の番号

□銃の所持許可証
□技能検定通知書
□教習資格認定証        第　　　　　　　　　号
□練習資格認定証
□銃の登録証	

譲受目的	
	
譲受期間	     年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
貯蔵又は保管
する場所	

消費計画	※火薬類の消費（購入）計画について、別紙を作成すること。	
備考　１　実包欄及び空包欄には、ライフル銃以外の猟銃用のものにあってはその番径、ライフル銃用又は拳銃用のものにあつてはその名称を記載すること。
２　現に保有している火薬類の数量欄には、許可申請時点において火薬庫外貯蔵している許可申請に係る火薬類の種類、名称（銃用雷管、無煙火薬及び黒色猟用火薬を除く。）及び数量を記載すること。
３　許可証等の番号欄には該当する許可証等の□内にレ印を記入し、当該許可証等の番号を記載すること。
４　譲受期間は、１年を超えないこと。
５　この申請書の提出に際しては、銃の所持許可証、技能検定通知書、教習資格認定証、練習資格認定証又は銃の登録証を提示すること。また、譲受目的が鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律の規定による銃猟であるときは、同法の第一種銃猟狩猟者登録証又は許可証（許可を受けた者が法人の場合にあつては、従事者証）を併せて提示すること。
６　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙

許可申請に係る種類の火薬類の消費（購入）計画	

予定時期	
予定数量	
予定場所	
備　　考	

	

	

	

	
備考　１　予定時期欄には、許可申請に係る火薬類の消費又は購入の予定時期を記載すること。
　　　２　予定数量欄には、消費又は購入する予定の火薬類の種類及び数量並びにその事由を記載すること。
　　　３　予定場所欄には、消費又は購入する指定射撃場、銃砲店等の名称その他消費又は購入することとなる場所を記載すること。
　　　４　備考欄には、無許可製造、無許可消費その他消費又は購入することとなる理由を記載すること。
５　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。