［銃砲所持許可等申請用（警察署提出）］

                  　　 診　　　断　　　書

住　　所

氏　　名

　　　　　　　　　　　　  　　　　     大 正 
                       　 　生年月日　 昭 和　　  年　　 月　　 日生

                                       平 成

１　統合失調症    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　有   無

２　そううつ病（そう病及びうつ病を含む。）    　　　　　　　 　　 　 有   無

３　てんかん（発作が再発するおそれがないもの、発作が再発しても意識障害がも　　たらされないもの及び発作が睡眠中に限り再発するものを除く。） 　 　 有   無

４　１から３に掲げるもののほか、自己の行為の是非を判別し、又はその判別に従
　つて行動する能力を失わせ、又は著しく低下させる症状を呈する病気 　　有   無

５　介護保険法に規定する認知症　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　有   無

６　アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者　    　　　 　　有   無

７　自己の行為の是非を判別し、又はその判別に従つて行動する能力がなく、又は
　著しく低い者（１から６までに該当する者を除く。） 　　              有 　無

　上記のとおり診断します。
                                                　
      令 和　　　年　　　月　　　日               　 

      □　精神保健指定医

      □　精神科、心療内科、神経内科等を標榜し、２年以上精神障害の診断又は　　　　　治療に従事した経験を有する医師

      □　上記の者の心身の状況について診断したことがある医師（かかりつけ医）
　　　　

        　　　　病（医）院所在地

                病（医）院名

             　 医　　　　　　師          　　　　　　　         　印