第６号の２（第９条関係）
（表）

ク ロ ス ボ ウ 所 持 許 可 申 請 書

　銃砲刀剣類所持等取締法第　　条第　　項の規定によるクロスボウの所持の許可を次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　公安委員会殿

申

請

人

	

本籍

	

住所

	
	
ふりがな	

氏名

                        

生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　歳）	
	
電話番号	

申請件数	
　　　　件　※申請に係るクロスボウ欄（別紙）を作成すること。	

関係証明書等	
交付年月日	
番号	
交付者	

クロスボウ所持許可証	

	

クロスボウ講習会の講習修了証明書	

	

（裏）

同居人	
□　無

□　有（　　人）

欠
格事由	
□　私は、法第５条第１項第２号から第18号までに規定するいずれにも該当しない者であることを誓約します。

省略した書類
	
添付を省略した書類
□同居親族書（　　年　　月　　日　　公安委員会提出）
□市町村の長の証明書（　　年　　月　　日　　公安委員会提出）
□住民票の写し（　　年　　月　　日　　公安委員会提出）
□経歴書（　　年　　月　　日　　公安委員会提出）
□その他（                              ）
	
 備考　１　申請人が法第４条第５項の法人の代表者又は代理人、使用人その他の従業者であるときは、申請人の本籍欄にはその者の勤務する法人の事業場の名称を、住所欄にはその所在地、電話番号欄にはその者の勤務する法人の事業場の電話番号を記載すること。
２　申請件数欄には、今回求める許可の件数を記載し、別紙に申請に係るクロスボウについて記載すること。
３　クロスボウ所持許可証欄には、現に交付を受けているものの交付年月日等を記載すること。
４　同居人の欄には、その有無の該当する方の□内にレ印を記入し、同居人がいる場合にはその人数を記載すること。
５　欠格事由欄には、当該欠格事由に該当しない旨を誓約する場合は□内にレ印を記入すること。
６　省略した書類欄には、添付書類を省略した書類で該当するものの□内にレ印を記入し、その提出日を記載すること。
　　　 ７　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
別紙
（表）

　　　　／　　　　件	

	

クロスボウ

□譲渡等承諾書のとおり	
		
型式

	
クロスボウ番号	

		
商品名

	
クロスボウの
全長	

　　　　　センチメートル	
		
特徴

	
クロスボウの
全幅	

　　　　　センチメートル	

用

途

	
法第４条第１項に規定する用途	
		
第１号	
□狩猟	
□有害鳥獣駆除	
□標的射撃	

第２号の２
	
□動物麻酔	
□漁業	
			
□その他の産業の用途（　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
□第３号	
□第５号の３	
□第８号	
□第９号	
□第10号	
		
□法第６条第１項に規定する用途	

現
所
有
者

	
□譲渡等承諾書のとおり	
		
住所	

氏名	

電話番号

	

（裏）
備考　１　所持の許可を求めるクロスボウごとに作成すること。
　　　２　申請時においてクロスボウ欄又は所持しようとするクロスボウの現所有者の住所、氏名及び電話番号欄の記載事項が不明の場合は、当該欄は記載することを要しない。
３　内容が譲渡等承諾書と同一の場合は、譲渡等承諾書のとおりとある□内にレ印を記入すること。
４　型式欄には、片手持ち又は両手持ちの別及び滑車あり又は滑車なしの別を記載すること。
５　特徴欄には、そのクロスボウを特定するために必要な彫刻、傷、修理の跡、塗色等について記載すること。
６　クロスボウ番号欄には、クロスボウに付されている固有の番号又は記号を記載すること。ただし、クロスボウに固有の番号又は記号が付されていない場合にあつては、当該欄は記載することを要しない。
７　クロスボウの全長欄には、弦を引いていない状態における弦と直角の方向のクロスボウの長さを記載すること。
８　クロスボウの全幅欄には、弦を引いていない状態における弦に平行な方向のクロスボウの長さを記載すること。
９　用途欄には、該当する事項の□内にレ印を記入すること。
　　なお、当該用途がその他の産業の用途である場合には、その具体的な用途を括弧内に記載すること。
10　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。