第10号（第９条関係）

教　習　資　格　認　定　申　請　書

　銃砲刀剣類所持等取締法第９条の５第２項の規定による射撃教習を受ける資格の認定を次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　公安委員会殿

申

請

人

	

本籍

	

住所

	
	
ふりがな	

氏名

                         

生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　歳）	
	
電話番号	

現に交付を受けている

猟銃・空気銃所持許可証	
交付年月日	
番号 	
交付者	

	

教習希望銃種
	
□ライフル銃　
□ライフル銃以外の猟銃	

所持希望銃種・型式	

欠格事由

□　私は、法第５条第１項第２号から第18号までに規定するいずれにも該当しない者であることを誓約します。

□　私は、法第５条の２第２項第２号又は第３号に規定するいずれにも該当しない者であることを誓約します。
	
備考　１　教習希望銃種欄には、該当する銃種の□内にレ印を記入すること。
２　所持希望銃種・型式欄には、ライフル銃若しくは散弾銃又はライフル銃及び散弾銃以外の猟銃の別及び単身ボルト式、単身元折式、単身自動式、上下二連元折式、水平二連元折式等の別を記載すること。
３　欠格事由欄には、当該欠格事由に該当しない旨を誓約する場合は□内にレ印を記入すること。
４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。