別記様式第１号（第２条関係）

猟銃用火薬類等譲渡許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　公安委員会　殿

申

請

人

	
住　　所	

	
ふりがな	

氏　　名

                   　　        

生年月日	
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	
電話番号	

火

薬

類	
種類	
実　　包	
空　　包	
銃用雷管	
無煙火薬	
黒色猟用火薬	
	
名称	

   個	

 グラム	

  グラム	
	
数量	
個	
     個				

譲渡目的	

譲渡期日（期間）	 　　　　　　　　　　  　　　年　　月　　日から
     　　年　　月　　日
                          　 年　　月　　日まで	

譲渡火薬類
の所在場所	

譲

渡

の

相

手

方	住　　　　所

氏　　　　名	

	
	譲受許可の有無	
	
	銃の種類適合実包（空包）	
種　類

	
適合実包
（空包）	

	銃の所持許可証（登録証）番号		
 備考　１　実包欄及び空包欄には、ライフル銃以外の猟銃用のものにあつてはそ          の番径、ライフル銃用又は拳銃用のものにあつてはその名称を記載する          こと。
２　譲渡期間は、１年を超えないこと。
３　譲渡の相手方が火薬類の販売業者であるときは、その屋号又は商号も記載すること。
４　譲受許可の有無欄には、許可を受けているときは許可証の番号、許可を受けていないときはその理由を記載すること。
５　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。