別記様式第10号（第11条関係）
猟銃用火薬類等消費許可申請書　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　公安委員会　殿

申

請

人

	

住　　所	

	
ふりがな	

　氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日	
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	
電話番号	

火

薬

類	
種類	
実　　包	
空　　包	
銃 用 雷 管	
無 煙 火 薬	
黒色猟用火薬	
	
名称	

個	

グラム	

グラム	
	
数量	
　　　個 	
個 				

銃の種類及び

適合実包（空包）	

種類

	
適合実包

（空包）	

	

許可証等の番号
	
□銃の所持許可証
□練習資格認定証  　　　　第　　　　　　　　　　号
□銃の登録証
　　	

消費目的	

消費計画	
※火薬類の消費（購入）計画欄について、別紙を作成すること。	

消費期日（期間）

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	

特に無許可消費数量を超えて消費する理由及び危険予防の方法

	
備考　１　実包欄及び空包欄には、ライフル銃以外の猟銃用のものにあつてはその番径、ライフル銃用又は拳銃用のものにあつてはその名称を記載すること。
２　許可証等の番号の欄については、該当する許可証等の□内にレ印を記入し、当該許可証等の番号を記載すること。
３　この申請書の提出に際しては、銃の所持許可証、練習資格認定証又は銃の登録証を提示すること。また、消費目的が鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律の規定による銃猟であるときは、同法の第一種銃猟狩猟者登録証又は許可証（許可を受けた者が法人の場合にあつては、従事者証）を併せて提示すること。
４　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙

□　　年　　　月　　　日　　　公安委員会に提出したものと同じ。　　	

許可申請に係る種類の火薬類の消費（購入）計画	

予定時期	
予定数量	
予定場所	
備　　考	

	

	

	

	
備考　１　既に提出したものと内容に変更がない場合には、□内にレ印を記入し、当該計画書の提出日を記入すること。
　　　２　予定時期欄には、許可申請に係る火薬類の消費又は購入の予定時期を記載すること。
　　　３　予定数量欄には、消費又は購入する予定の火薬類の種類及び数量並びにその事由を記載すること。
　　　４　予定場所欄には、消費又は購入する指定射撃場、銃砲店等の名称その他消費又は購入することとなる場所を記載すること。
　　　５　備考欄には、無許可製造、無許可消費その他消費又は購入することとなる理由を記載すること。
６　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。