別記様式第５号　                 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

栃木県公安委員会　　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
                                           職　業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

銃 砲 保 管 状 況 報 告 書

銃砲の保管方法について                                                         
  □　自ら保管します。保管方法等については、下記及び別添保管設備設置場所等図面     のとおりです。    
  □　専ら保管委託します。契約内容については、別添保管委託契約書のとおりです。
      また、自宅内に保管庫を設置します。保管方法等については、下記及び別添保管　　設備設置場所等図面のとおりです。	

許可を受けて所持(保

管)している銃砲の丁数
	
ライフル銃	
　　　　丁	
ライフル銃及び散弾銃以外の猟銃	
　　　　丁	
	
散弾銃	
        丁	
	
　　　　	
	
空気銃	
        丁	
　　　 計	
        丁	

銃

砲

の

保

管

設

備

等

	

 保 管 設 備 の

 設 置 場 所

	
 □ 自宅（一戸建て）　 □ マンション　□アパート　
 □ 二世帯　 　□ 下宿／間借 　 □ 寮（　　　　　　　　）
 □ その他（　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
 □ １階　□ ２階　□ その他　　
 □ 居間（□押入・納戸　□クローゼット　
 　　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　  　））
 □ 寝室（□押入・納戸　□クローゼット　
      　　□ その他（　                　　　　　　　　）
 □ その他（　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
	
保

管

設

備

の

状

況
	
保管庫の種類	
 □ 金属製ガンロッカー　 　□ その他（ 　　　　　　　　）	
		
錠の状況

	
 □ 錠あり
    □ 扉の固定鍵（　　　　　　個）
    □ 上下のかんぬき装置の有無（ □ 有　　□ 無 ）
    □ 鍵の種類
       □ 南京錠（　　　　　　  個）
       □ ダイヤル式錠（　　　　　　個）
       □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
		
容易に持ち運びができない措置の状況
	
 □ 建物に固定（□ボルト □釘固定　□鎖固定　□はめ殺し ）
    （ □壁　□柱　□床　□その他（　　　　　　　　　  ））
 □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
 □ 本体重量が重く移動困難（本体重量　　　　　　 　ｋｇ）	
	
○保管庫の数は、　　　個、その保管庫内に適正保管できる丁数　　　　 　　　丁
　　 　　　　　　　　　　　（ ２個以上保管庫がある場合、　一つの目の保管庫に　　　　丁、二つ目の保管庫に　　　　　丁　）	
	
○保管庫の鍵の保管方法（具体的に）

	
分解保管の可否及び有無

	
□ 銃砲の構造上、分解できない。（　　　　　丁数）　
□ 分解保管している。（　　　　　丁数）
□ 分解保管しているが一緒に保管している。（　　　　 丁数）
□ 分解保管していない。
   （理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
別添      

　　　　　　    保管設備設置場所等図面	

□　管理上支障のない場所にある。（ □ 有　　□ 無 ）
    （人が看守し易い場所で、外部から容易に見える場所以外の場所にある。）