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更新日：2021年4月1日
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| 概要 |
病院又は診療所に、診療の用に供するエックス線装置（定格出力の管電圧（波高値）が10キロボルト以上であり、かつ、その有するエネルギーが1メガ電子ボルト未満のもの。）を備えたときに使用する様式です。 |
| 提出期日 | 備付後10日以内 |
| 提出部数 | 1部（宇都宮市に所在する病院にあっては2部） |
| 添付書類 |
（1）隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記したエックス線診療室の平面図及び側面図 |
| 根拠条文 | 医療法第15条第3項、同施行規則第24条の2 |
| 概要 | 診療用エックス線装置について次の事項を変更したときに使用する様式です。 （1）エックス線装置の製作者名、型式及び台数 （2）エックス線高電圧発生装置の定格出力 （3）エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴 （4）エックス線装置及びエックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 |
| 提出期日 | 変更後10日以内 |
| 提出部数 | 1部（宇都宮市に所在する病院又にあっては2部） |
| 添付書類 | （1）【エックス線診療室の変更の場合】隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記したエックス線診療室の平面図及び側面図 （2）エックス線診療室の画壁等の外側の放射線線量測定結果報告書の写し（「概要」の（3）のみを変更した場合を除く。） （3）その他知事が必要と認める書類 |
| 根拠条文 | 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第10号・第29条第1項 |
| 概要 | 病院又は診療所に、診療用エックス線装置を備えなくなったときに使用する様式です。 |
| 提出期日 | 廃止後10日以内 |
| 提出部数 | 1部（宇都宮市に所在する病院にあっては2部） |
| 根拠条文 | 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第12号・第29条第1項 |
お問い合わせ
医療政策課 医療指導担当
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