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更新日：2021年4月1日

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医師又は歯科医師が開設する場合

  •  医療法に基づく、医師又は歯科医師が開設する診療所に関する申請・届出様式は以下のとおりです。
  • 提出先は、所在地を所管する各広域健康福祉センター（所在地が宇都宮市の場合は宇都宮市保健所）です。
  • 提出部数は、各広域健康福祉センター又は宇都宮市保健所に提出いただく部数です。保険医療関係の手続等のため、控えが必要な申請（届出）者は、適宜必要部数を準備してください。 
  • 各様式への押印は省略可能です（原本証明書の押印は必要）。

 （第8号様式）診療所開設届（ワード：100KB）

概要

医師（歯科医師）が診療所を開設したときに使用する様式です。
提出期日 開設後10日以内
提出部数 1部
添付書類

（1）開設者の臨床研修修了登録証等の写し
（2）【開設者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合】再教育研修修了登録証の写し
（3）敷地の平面図
（4）敷地周囲の見取図
（5）建物の配置図（附属建物を含む。）
（6）建物の平面図
（7）【有床診療所の場合】前年度の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数並びに前年度の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）
（8）従業者名簿並びに当該従業者名簿に登載された医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、管理栄養士、栄養士、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士及び作業療法士その他免許を有する者の当該免許証の写し
（9）当該診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに現に当該診療所建物がある場合には建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（10）【新たに当該診療所建物を建築しようとする場合】建築基準法の規定に基づく確認済証の写し
（11）【当該診療所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合】賃貸借契約書の写し等、当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを確認できる資料
（12）【麻酔科を標榜する場合】規則第１条の10第２項による標榜許可書の写し
（13）その他知事が必要と認める書類
根拠条文 医療法第8条、同施行規則第4条

（第7号様式）病院（診療所、助産所）開設許可(届出)事項中一部変更届（ワード：33KB）

概要 医師（歯科医師）が診療所開設届により届け出た事項に変更があったときに使用する様式です。
※開設場所の変更が移転による場合は、現施設の廃止、新規施設の開設の手続きが必要です。
提出期日 変更後10日以内
提出部数 1部
添付書類

（1）【医師、歯科医師又は助産師の着任による診療科目の変更の場合】当該医師、歯科医師又は助産師の免許証の写し
（2）【麻酔科を新設する場合】規則第1条の10第2項による標榜許可書の写し
（3）【敷地の変更の場合】変更前の敷地の平面図及び変更後の敷地の平面図
※変更前の変更部分を青線で、変更後の変更部分を赤線で囲んで示すこと。
（4）【変更により敷地が拡張される場合】当該拡張部分の診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書
（5）【変更により敷地が拡張される場合で、当該拡張部分の土地が開設者の所有に係るもの以外の場合】賃貸借契約書の写しその他の当該土地を使用する権限が開設者にあることを確認できる資料
（6）建物の構造概要及び平面図、歯科医業を行う診療所の歯科技工室の構造設備の概要又は病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数の変更の場合には、変更前の建物の平面図及び変更後の建物の平面図
※変更前の変更部分を青線で、変更後の変更部分を赤線で囲んで示すこと。
（7）【当該変更が建築確認を要する場合】建築基準法の規定による確認済証の写し
（8）【病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数の変更の場合】変更した病室に係る変更後の各病室の概要（病室毎に定員、内法面積、患者1人当たりの内法面積等を記入したもの。）、前年度の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数並びに前年度の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）
（9）【管理者に関する事項の変更の場合】管理者の履歴書及び臨床研修修了登録証等の写し
【変更後の管理者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合】管理者の再教育研修修了登録証の写し
（10）【診療に従事する医師又は歯科医師の変更の場合】当該医師又は歯科医師の免許証の写し
（11）その他知事が必要と認める書類
根拠条文 医療法第30条の2、同施行令第4条第3項

（第4号の2様式）診療所の病床設置許可申請書（ワード：55KB）

概要 診療所に病床を設けようとするときに使用する様式です。（特例届出診療所の基準に該当するときを除く。）
※病床を設置するに当たっては事前協議が必要です。（詳細は別ページへ）
提出期日 病床設置前
提出部数 1部（宇都宮市に所在する診療所にあっては2部）
添付書類 （1）臨床研修修了登録証等の写し
（2）【開設者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合】再教育研修修了登録証の写し
（3）敷地の平面図
（4）敷地周囲の見取図
（5）建物の配置図（附属建物を含む。）
（6）現行及び変更後の建物の平面図（各室の用途、面積、病室にあっては病床の種別及び病床数を明示すること。また、変更後の平面図には、朱線により申請に係る病床を有する病室、当該病室に隣接する廊下、機能訓練室、談話室、食堂及び浴室を明示すること。）
（7）前年度の１日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数並びに前年度の病床種別ごとの１日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）
（8）看護師、准看護師及び看護補助者の勤務計画表
（9）当該診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（10）【変更後の建物が建築確認を要する場合】建築基準法の規定に基づく確認済証の写し
（11）【当該診療所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合】賃貸借契約書の写し等、当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを確認できる資料
（12）その他知事が必要と認める書類
根拠条文 医療法第7条第3項、同施行規則第1条の14第5項

 （第4号の3様式）診療所の一般病床設置届（ワード：41KB）

概要 次の特例届出診療所の基準に該当し、許可を受けないで診療所に病床を設けたときに使用する様式です。
（1）居宅等における医療の提供の推進のために必要な診療所として、診療報酬上の在宅療養支援診療所に該当する診療所
（2）へき地に設置される診療所として、厚生労働省の「無医地区等調査」において、「無医地区」又は「無医地区に準じる地区」とされた地区に設置する診療所
（3）小児医療の推進に必要な診療所として、小児科専門医又は小児外科専門医を置き、小児科又は小児外科を標榜する診療所
（4）周産期医療の推進に必要な診療所として、産婦人科専門医を置き、産科又は産婦人科を標榜するとともに、産科医療を提供する診療所
（5）救急医療の推進に必要な診療所として、救急病院等を定める省令に基づく救急告示診療所
（6）上記に定めるもののほか、地域において良質かつ適切な医療を提供するために特に必要な診療所
※病床を設置するに当たっては協議が必要です。（詳細は別ページへ）
提出期日 病床設置後10日以内
提出部数 1部（宇都宮市に所在する診療所にあっては2部）
添付書類 （1）臨床研修修了登録証等の写し
（2）【開設者が医師法第７条の２第１項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第７条の２第１項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合】再教育研修修了登録証の写し
（3）敷地の平面図
（4）敷地周囲の見取図
（5）建物の配置図（附属建物を含む。）
（6）現行及び変更後の建物の平面図（各室の用途、面積、病室にあっては病床の種別及び病床数を明示すること。また、変更後の平面図には、朱線により申請に係る病床を有する病室、当該病室に隣接する廊下、機能訓練室、談話室、食堂及び浴室を明示すること。）
（7）前年度の１日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数並びに前年度の病床種別ごとの１日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）
（8）看護師、准看護師及び看護補助者の勤務計画表
（9）当該診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（10）【許可後の建物が建築確認を要する場合】建築基準法の規定に基づく確認済証の写し
（11）【当該診療所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合】、賃貸借契約書の写し等、当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを確認できる資料
（12）その他知事が必要と認める書類
根拠条文 医療法第7条第3項、同施行令第3条の3、同施行規則第1条の14第7項・第8項

  （第5号の2様式）診療所の病床設置許可事項中一部変更許可申請書（ワード：33KB）

概要 診療所に病床を設置した者が、次の事項を変更しようとするときに使用する様式です（変更届に該当する場合を除く。）。
（1）（療養病床を有する診療所の場合）従業者の定員
（2）（療養病床を有する診療所の場合） 機能訓練室、談話室、食堂及び浴室の構造設備の概要
（3）病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数
提出期日 変更前
提出部数 1部（宇都宮市に所在する診療所にあっては2部）
添付書類 （1）【概要の（1）及び（3）の変更の場合】前年度の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数並びに前年度の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）
（2）【概要の（1）及び（3）の変更の場合】従業者名簿並びに当該従業者名簿に登載された医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、管理栄養士、栄養士、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士及び作業療法士その他免許を有する者の当該免許証の写し
（3）【概要の（1）及び（3）の変更の場合】看護師、准看護師及び看護補助者の勤務計画表
（4）【概要の（2）及び（3）の変更の場合】現行及び変更後の建物の平面図（各室の用途、面積、病室にあっては病床の種別及び病床数を明示すること。また、変更後の平面図には、朱線により申請に係る病床を有する病室、当該病室に隣接する廊下、機能訓練室、談話室、食堂及び浴室を明示すること。）
（5）【概要の（3）の変更の場合】各病室の概要（病室毎に定員、内法面積、患者1人当たりの内法面積等を記入したもの。）
（6）その他知事が必要と認める書類
根拠条文 医療法第7条第3項、同施行規則第1条の14第6項

 （第7号の2様式）診療所の病床(一般病床)設置許可(届出)事項中一部変更届（ワード：33KB）

概要 診療所に病床を設置した者が、次に該当して病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数を変更したときに使用する様式です。
（1）特例届出診療所が一般病床の病床数を増加させたとき
（2）一般病床の病床数を減少させたとき又は一般病床に係る病室の病床数を変更したとき
（3）療養病床に係る病室の病床数を減少させたとき
※特例届出診療所の増床に当たっては協議が必要です。（詳細は別ページへ）
提出期日 変更後10日以内
提出部数 1部（宇都宮市に所在する診療所にあっては2部）
添付書類 （1）現行及び変更後の建物の平面図（各室の用途、面積、病室にあっては病床の種別及び病床数を明示すること。また、変更後の平面図には、朱線により申請に係る病床を有する病室、当該病室に隣接する廊下、機能訓練室、談話室、食堂及び浴室を明示すること。）
（2）各病室の概要（病室毎に定員、内法面積、患者１人当たりの内法面積等を記入したもの。）
（3）その他知事が必要と認める書類
根拠条文 医療法第7条第3項、同施行令第4条第2項、同施行規則第1条の14第9項

（第11号様式）病院（診療所、助産所）休止（廃止）届（ワード：32KB）

 概要 診療所を休止又は廃止したときに使用する様式です。
 提出期日  休止又は廃止後10日以内
 提出部数  1部
 根拠条文  医療法第8条の2第2項・第9条第1項

（第12号様式）病院（診療所、助産所）再開届（ワード：31KB）

概要 休止した診療所を再開したときに使用する様式です。
提出期日 再開後10日以内
提出部数 1部
根拠条文 医療法第8条の2第2項

（第13号様式）病院（診療所、助産所）開設者死亡（失踪）届（ワード：31KB）

概要 診療所の開設者が死亡し、又は失そうの宣告を受けたときに使用する様式です。
※戸籍法の規定による死亡又は失そうの届出義務者が届け出てください。
提出期日 死亡し又は失そうの宣告を受けたときから10日以内
提出部数 1部
添付書類 （1）死亡診断書又は戸（除）籍謄（抄）本、失踪宣告の写し
（2）届出義務者であることを証明する書類
（3）その他知事が必要と認める書類
根拠条文 医療法第9条第2項

 

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