温泉関係様式一覧

温泉関係様式一覧

温泉掘削・増掘・動力装置関係

1 温泉掘削許可申請書 ※手数料:140,000円

• 細則別記様式第1号（ワード：295KB）
• 細則別記様式第1号（PDF：181KB）

2 温泉増掘許可申請書 ※手数料:130,000円

• 細則別記様式第2号（ワード：47KB）
• 細則別記様式第2号（PDF：47KB）

3 温泉動力装置許可申請書 ※手数料:110,000円

• 細則別記様式第3号（ワード：331KB）
• 細則別記様式第3号（PDF：190KB）

4 温泉掘削(増掘、動力装置)工事着手届

• 細則別記様式第4号（ワード：33KB）
• 細則別記様式第4号（PDF：29KB）

5 温泉掘削(増掘、動力装置)工事完了(廃止)届

• 細則別記様式第5号（ワード：45KB）
• 細則別記様式第5号（PDF：43KB）

6 温泉掘削(動力装置、増掘)有効期間更新申請書

• 細則別記様式第3号の2（ワード：31KB）
• 細則別記様式第3号の2（PDF：27KB）

7 温泉掘削(動力装置、増掘)許可承継承認申請書(合併、分割)※手数料:7,400円

• 細則別記様式第3号の3（ワード：31KB）
• 細則別記様式第3号の3（PDF：30KB）

8 温泉掘削(動力、増掘)許可承継承認申請書(相続)※手数料:7,400円

• 細則別記様式第3号の4（ワード：31KB）
• 細則別記様式第3号の4（PDF：27KB）

9 温泉掘削(増掘)施設等変更許可申請書※手数料:24,000円

• 細則別記様式第3号の5（ワード：32KB）
• 細則別記様式第3号の5（PDF：28KB）

10 土地掘削届

• 要綱別記様式第6号（ワード：21KB）
• 要綱別記様式第6号（PDF：70KB）

11 温泉動力装置変更届

• 細則別記様式第7号（ワード：38KB）
• 細則別記様式第7号（PDF：34KB）

12 温泉しゅんせつ届

• 細則別記様式第8号（ワード：34KB）
• 細則別記様式第8号（PDF：30KB）

13 温泉パイプ入替届

• 細則別記様式第9号（ワード：34KB）
• 細則別記様式第9号（PDF：30KB）

14 源泉管理者届

• 細則別記様式第10号（ワード：34KB）
• 細則別記様式第10号（PDF：29KB）

15 源泉廃止届

• 細則別記様式第11号（ワード：33KB）
• 細則別記様式第11号（PDF：28KB）

16 住所氏名変更届(源泉)

• 細則別記様式第21号（ワード：32KB）
• 細則別記様式第21号（PDF：26KB）

温泉採取許可申請、可燃性天然ガス濃度確認関係

17 温泉採取許可申請書※手数料:37,000円

• 細則別記様式第12号の2（ワード：30KB）
• 細則別記様式第12号の2（PDF：25KB）

18 可燃性天然ガス濃度確認申請書※手数料:7,400円

• 細則別記様式第12号の5（ワード：33KB）
• 細則別記様式第12号の5（PDF：29KB）

19 温泉採取許可承継承認申請書(合併、分割)※手数料:7,400円

• 細則別記様式第12号の3（ワード：30KB）
• 細則別記様式第12号の3（PDF：29KB）

20 温泉採取許可承継承認申請書(相続)※手数料:7,400円

• 細則別記様式第12号の4（ワード：30KB）
• 細則別記様式第12号の4（PDF：26KB）

21 可燃性天然ガス濃度確認承継届

• 細則別記様式第12号の6（ワード：32KB）
• 細則別記様式第12号の6（PDF：28KB）

22 温泉採取施設等変更許可申請書※手数料:24,000円

• 細則別記様式第12号の7（ワード：32KB）
• 細則別記様式第12号の7（PDF：28KB）

23 温泉採取施設等変更工事完了届

• 細則別記様式第12号の8（ワード：32KB）
• 細則別記様式第12号の8（PDF：26KB）

24 温泉採取事業廃止届

• 細則別記様式第12号の9（ワード：32KB）
• 細則別記様式第12号の9（PDF：28KB）

温泉利用許可申請関係

25 温泉利用(浴用)許可申請書※手数料:35,000円

• 細則別記様式第13号（ワード：243KB）
• 細則別記様式第13号（PDF：163KB）

26 温泉利用(飲用)許可申請書※手数料:35,000円

• 細則別記様式第14号（ワード：37KB）
• 細則別記様式第14号（PDF：37KB）

27 温泉利用許可承継承認申請書(合併、分割)※手数料:7,400円

• 細則別記様式第14号の2（ワード：32KB）
• 細則別記様式第14号の2（PDF：30KB）

28 温泉利用許可承継承認申請書(相続)※手数料:7,400円

• 細則別記様式第14号の3（ワード：32KB）
• 細則別記様式第14号の3（PDF：28KB）

29 温泉成分等掲示(変更)届(浴用)

• 細則別記様式第15号（ワード：38KB）
• 細則別記様式第15号（PDF：37KB）

30 温泉成分等掲示(変更)届(飲用)

• 細則別記様式第16号（ワード：34KB）
• 細則別記様式第16号（PDF：30KB）

31 住所氏名変更届(利用)

• 細則別記様式第22号（ワード：32KB）
• 細則別記様式第22号（PDF：26KB）

32 温泉分析届

• 要綱別記様式第7号（ワード：20KB）
• 要綱別記様式第7号（PDF：53KB）

温泉成分分析機関登録申請関係

33 温泉成分分析機関登録申請書※手数料:50,000円

• 細則別記様式第20号の2（ワード：31KB）
• 細則別記様式第20号の2（PDF：27KB）

34 登録事項変更届

• 細則別記様式第20号の3（ワード：31KB）
• 細則別記様式第20号の3（PDF：23KB）

35 登録分析機関廃止届

• 細則別記様式第20号の4（ワード：31KB）
• 細則別記様式第20号の4（PDF：24KB）

書類の提出先及び相談窓口一覧

広域健康福祉センター 及び保健所等名称	管轄市町	連絡先
県西健康福祉センター	鹿沼市、日光市	〒322-0068 鹿沼市今宮町1664-1 TEL 0289-64-3029
県東健康福祉センター	真岡市、益子町、茂木町、市貝町、 芳賀町	〒321-4305 真岡市荒町116-1 TEL 0285-83-7220
県南健康福祉センター	真岡市、栃木市、下野市、上三川町、 野木町、壬生町	〒323-0811 小山市犬塚3-1-1  TEL 0285-22-6119
県北健康福祉センター	大田原市、那須塩原市、矢板市、 さくら市、那須烏山市、那須町、 塩谷町、高根沢町、那珂川町	〒324-8585 大田原市本町2-2828-4 TEL 0287-22-2364
安足健康福祉センター	足利市、佐野市	〒326-0032 足利市真砂町1-1 TEL  0284-41-5897
宇都宮市保健所	宇都宮市	〒321-0974 宇都宮市竹林町972 TEL 028-626-1104

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