地域連携薬局の認定申請について

事前相談について

申請前に必ず事前相談を行ってから申請してください。

（事前相談先）　

薬局の所在地の管轄の健康福祉センター又は宇都宮市保健所（エクセル：11KB）

提出書類について

1.　地域連携薬局認定申請書

様式（ワード：46KB）　様式（PDF：79KB）

記載例（PDF：82KB）

2.　診断書（申請者（法人の場合は責任役員）が精神機能の障害により業務を適切に⾏うことができないおそれがある場合に限る。）

3.　地域連携薬局　認定基準適合表

認定基準適合表（ワード：41KB）　認定基準適合表（PDF：159KB）

4.　3の添付資料

添付資料には資料番号を付記し、認定基準適合表の「別紙（　）のとおり」の括弧内にその資料番号を記載すること。

(1)利用者の服薬指導等の際に配慮した構造設備について、その構造がわかる薬局の平面図及び写真等。【認定基準適合表 1関係】

(2)高齢者、障害者等の円滑な利用に適した構造設備について、その構造がわかる薬局の平面図及び写真等。【認定基準適合表 2関係】

(3)地域における医療機関に勤務する薬剤師等に対して報告及び連絡した際の資料（情報提供文書等）の写し　1回分（個人情報に該当する箇所はマスキングすること）。【認定基準適合表 5関係】

(4)他の薬局に対して利用者の薬剤等の情報を報告及び連絡する際の方法等を示した手順書等の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）。【認定基準適合表 6関係】

(5)開店時間外に相談できる連絡先や注意事項等の周知方法について、薬局で用いている利用者等に交付する文書、連絡先等が記載された薬袋等の例。【認定基準適合表 7関係】

(6)休日及び夜間の地域における調剤応需体制がわかる資料として、具体的な休日及び夜間における当番日を示すもの等。【認定基準適合表 8関係】

(7)他の薬局開設者の薬局からの求めに応じて医薬品を提供する場合の手順を示した手順書等の該当箇所の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）。【認定基準適合表 9関係】

(8)（認定基準適合表に麻薬小売業者の免許証の番号を記載しない場合は）麻薬小売業者免許証の原本の提示。【認定基準適合表 10関係】

(9)無菌製剤処理を自局で対応する場合は、無菌製剤処理が実施できることがわかる図面、写真等。共同利用により対応する場合は、無菌調剤室を提供する薬局と自局の間で共同利用に関して必要な事項を記載した契約書等の写し。他の薬局を紹介する場合は、無菌製剤処理が必要な処方箋を受けた場合に当該薬局に無菌製剤処理に係る調剤のみ紹介する手順書等の該当部分の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）。【認定基準適合表 11関係】

(10)継続して1年以上常勤として勤務している薬剤師及び地域包括ケアシステムに関する研修を修了した常勤として勤務している薬剤師の一覧（薬剤師の氏名、免許番号、常勤の勤務期間、研修修了の有無を記載すること）。【認定基準適合表 13関係】

(11)地域包括ケアシステムに関する研修を修了した常勤として勤務している薬剤師の、健康サポート薬局に係る研修の修了証等の写し（当該修了証等の原本の提示でも可）。【認定基準適合表 13関係】

(12)地域包括ケアシステムに関する研修の実施計画の写し。【認定基準適合表 14関係】

(13)地域の他の医療提供施設に対して行った、医薬品の適正使用に関する情報提供文書等　1回分（情報提供の内容は、新薬の情報や同一薬効群の医薬品の有効性及び安全性の情報や特徴等の医薬品の適正使用に関する情報とすること）。【認定基準適合表 15関係】

(14)（認定基準適合表に高度管理医療機器等販売業の許可番号を記載しない場合は）高度管理医療機器等販売業許可証の原本の提示。【認定基準適合表 17関係】