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更新日:2020年7月31日

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変更が生じた際の手続き

 指定申請書に記載した事項に変更が生じた場合は、以下の書類を提出する必要があります。

 

1 提出書類

(1) 病院・診療所

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書 【様式2-(1)】(ワード:21KB)

                           【記載例】(PDF:52KB)

 ② 主として担当する医師(変更後)の経歴書 【別紙】(ワード:18KB)

                       【記載例】(PDF:53KB)

   ※ 主として担当する医師に変更がある場合

 ③ 主として担当する医師(変更後)の資格免許証の写し

   ※ 主として担当する医師に変更がある場合

 

(2) 薬局

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書 【様式2-(2)】(ワード:20KB)

                           【記載例】(PDF:50KB)

 ② 管理薬剤師(変更後)の経歴書 【別紙1】(ワード:19KB)

                  【記載例】(PDF:49KB)

   ※ 管理薬剤師に変更がある場合

 ③ 管理薬剤師(変更後)の資格免許証の写し

   ※ 管理薬剤師に変更がある場合

 ④ 医療機関からの処方箋受付状況 【別紙2】(ワード:18KB)

                  【記載例】(PDF:36KB)

   ※ 処方箋受付状況に変更がある場合

 

(3) 指定訪問看護事業者等

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書 【様式2-(3)】(ワード:20KB)

                           【記載例】(PDF:59KB)

 ② 職員の定数 【別紙】(ワード:18KB)

         【記載例】(PDF:33KB)

   ※ 職員の定数に変更がある場合

 

2 提出期限

  変更が生じた時点で速やかに提出

 

3 提出先

  栃木県精神保健福祉センター

  〒329-1104 宇都宮市下岡本町2145-13

 

4 提出方法

(1) 持参

(2) 郵送

(3) 栃木県電子申請システム(オンライン提出)

     bn(外部サイトへリンク)

 

5 その他

(1) 変更事項は、当センターホームページの指定自立支援医療機関(精神通院医療)リストに反映されま

   す。また、医療機関の名称及び所在地が変更した場合は、県広報に告示されます。

(2) 変更届出書を提出した場合でも、指定更新時期は指定を受けた日から起算して6年で変わりません。

(3) 医療機関コードの変更を伴う場合は、変更の手続きではなく、旧コードでの指定の廃止手続きと併せ

   て、新コードでの指定申請手続きが必要となります。

お問い合わせ

精神保健福祉センター

〒329-1104 宇都宮市下岡本町2145-13

電話番号:028-673-8785

ファックス番号:028-673-6530

Email:seishin-hfc@pref.tochigi.lg.jp